مطب مجازی یک ماما

سرطان آندومتر رحم

 

شایع ترین بدخیمی دستگاه تناسلی زنان است.

عمدتا در دوران بعد از یائسگی رخ می دهد و بیماری زائی آن با افزایش سن افزایش می یابد.

هر عاملی که تماس با استروژن بلامنازع را افزایش دهد،بر خطر سرطان آندومتر می افزاید.

انواع کارسینوم آندومتر:

نوع اول:

۷۵-۸۵٪از موارد بیماری را شامل می شود.

در زنان جوانتر و واقع در حول و حوش یائسگی که دارای سابقه تماس با استروژن های بلامنازع درونزا یا

برونزا هستند،رخ می دهد.

تومور به صورت آندومتر هیپر پلاستیک شروع می شود و به طرف کارسینوم پیشرفت می کند.

پیش آگهی بهتری نسبت به تومورهایی که فاقد ارتباط با هیپر استروژنیسم هستند،دارد.

نوع دوم:

در زنان مسن تر،لاغر تر و در دوران بعد از یائسگی رخ می دهد.

با هیپر پلازی آندمتر همراه نیست،اما ممکن است در زمینه آندومتر آتروفیک رخ دهند.

در زنان آفریقایی-آمریکایی و آسیایی شایع تر است.

پیش آگهی آن از تومور های وابسته به استروژن بدتر است.

عوامل خطر:

نکته:اکثر عوامل خطر زیر با تحریک مداوم و بلامنازع اندومتر توسط استروژن در ارتباط هستند.

  • نولی پاریته
  • سابقه قاعدگی های نامنظم و در نتیجه سیکل های فاقد تخمک گذاری(قرار گرفتن طولانی مدت

در معرض استروژن بدون پروژسترون کافی)

  • یائسگی دیر هنگام(بعد از ۵۲سالگی)
  • قاعدگی زودرس(قبل از ۱۲سالگی)
  • تومور های عملکردی تخمدان
  • سندرم تخمدان پلی کیستیک
  • دیابت شیرین
  • مصرف تاموکسیفن (برای درمان سرطان سینه)
  • چاقی(مقداری از هورمون استروژن در بافت چربی ساخته می شود.)
  • سن(احتمال خطر سرطان رحم در زنان بالاتر از ۵۰سال افزایش می یابد.کارسینوم اندومتر در اکثر

موارد در دهه های ۶۰ و ۷۰زندگی و در سن متوسط ۶۰سالگی رخ می دهد و در ۷۵٪موارد در زنان بالاتر

از ۵۰سال رخ می دهد.

  • سندرمHNPCC:سرطان کولورکتال غیر پولیپوزی ارثی،سرطان کولون(روده بزرگ )و رکتوم(راست روده)
  • HRT:درمان جایگزینی استروژن بدون پروژسترون در دوران یائسگی یا در کسانی که قبل از یائسگی تخمدانهای آنها برداشته شده است.

هیپر پلازی آندومتر

تعریف:در این حالت تعداد سلول های موجود در لایه آندومتر رحم افزایش بیش از حد می یابد.این بیماری

سرطان نیست ،اما بعضی اوقات ممکن است باعث سرطان شود.

سن شروع آن معمولا بعد از ۴۰سالگی است.

علت اهمیت سرطان آندومتر:

ممکن است باعث خونریزی رحمی غیر طبیعی شود

ممکن است قبل از سرطان آندومتر یا همزمان با آن رخ هد.

ممکن است با تومور های استروژن ساز تخمدان همراه باشد.

ممکن است ناشی از درمان هورمونی باشد.

درمان:درمان پروژستینی در برطرف کردن هیپر پلازی آندومتر بدون آتیپی بسیار موثر است،اما در هیپر

پلازی همراه با آتیپی تاثیر کمتری دارد.

درمان هیپر پلازی بدون آتیپی:

درمان سیکلیک با پروژستین:۱۰-۲۰میلی گرم مدروکسی پروژسترون استات در روز به مدت ۱۴ روز در ماه

درمان مداوم پروژستینی:۲۰-۴۰میلی گرم مژسترول استات در روز

درمان هیپر پلازی همراه با آتیپی:

درمان مداوم پروژستینی:۴۰-۱۲۰میلی گرم مژسترول استات در روز به مدت ۲-۳ماه

برای ارزیابی پاسخ به درمان،باید ۳-۴هفته بعد از کامل شدن درمان،بیوپسی آندومتر انجام شود.

انجام بیوپسی اندومتر یا سونوگرافی ترانس واژینال در بیمارانی بعد از درمان پروژستینی (به دلیل هیپر

پلازی آتپیک)توصیه می شود.

در زنان مبتلا به هیپر پلازی آتپیک کمپلکس که تمایلی به حفظ باروری ندارند،هیسترکتومی انجام می

شود.

علایم کارسینوم آندومتر:

خونریزی واژینال(در بیماران مسن تر ممکن است به علت تنگی سرویکس خونریزی رخ ندهد)

احساس فشار یا ناراحتی در لگن:علامت بزرگی رحم یا گسترش خارج رحمی بیماری است.

ترشح واژینال:گاهی خونریزی با هماتومتری یا پیومتری همراه است که باعث ترشح چرکی از واژن می

شود که پیش آگهی بدی دارد.

کشف تصادفی بیماری در سونوگرافی یا سی تی اسکن ای که به دلیل دیگری گرفته شده است.

تشخیص کارسینوم آندومتر:

معاینه لگن :

شامل(TV , TR) برای بررسی وضعیت واژن،رحم ،مثانه و راست روده انجام می شود تا هر گونه

برجستگی و یا تغیر شکل در اندازه و شکل آنها لمس شود.

معاینه با اسپکولوم:برای مشاهده قسمت های بالاتر واژن و سرویکس

بیوپسی آسپیراسیون:

اولین مرحله در ارزیابی بیماران مبتلا به خونریزی غیر طبیعی یا موارد شک به پاتولوژی آندومتری است.

در مطب انجام می شود.

از طریق درمان طبی قبلی با عوامل ضد پروستاگلاندین می توان کرامپ رحمی را کاهش داد.

PAP Test:

تشخیص سرطان سرویکس با پاپ اسمیر انجام می شود.

معمولا کمک زیادی به تشخیص سرطان قسمت های بالاتر رحم نمی کند.برای به دست آوردن نمونه از

قسمت های بالاتر از رحم باید بیوپسی انجام شود.

در صورت وجود سلول های بدخیم در پاپ اسمیر احتمال ابتلا به مراحل پیشرفته تر بیماری بیشتر است.

سونوگرافی از طریق واژن:

این روش که به منظور بررسی واژن،رحم،لوله های رحمی و مثانه انجام می شود.

در مورد رحم اگر در تصویر ایجاد شده ،لایه آندومتر ضخیم تر از حالت طبیعی به نظر برسد،اقدام به

بیوپسی می شود.

سونوگرافی ترانس واژینال با یا بدن تزریق مایع به آندومتر(سونوهیستروگرافی)در افتراق بیماران دارای

بافت آندومتری اندک(که علت خونریزی آنها عدم تخمک گذاری در حول و حوش یائسگی یا آتروفی بعد از

یائسگی)از بیماران دارای بافت آندومتری قابل توجه یا پولیپ های آندومتر،مفید می باشد.

D&C:بیمار بیهوش شده ،در این عمل سرویکس را تا حدودی باز کرده(دیلاتاسیون)و سپس توسط وسیله

قاشقی شکلی به نام کورت اقدام به تراشیدن بافت آندومتر می کنند(کورتاژ) و به این ترتیب مقداری از

بافت آندومتر رحم به منظور بررسی میکروسکوپی برداشته می شود.بعد از انجام بیوپسی،بیمار ممکن

است دچار دل درد،دل پیچه و خونریزی واژینال مختصری شود که با دارو کنترل شده و به تدریج بهتر می

شود.

خونریزی غیر طبیعی در حول و حوش یائسگی و یا پس از یائسگی باید همواره جدی تلقی شود. و حتی

 در صورت خفیف یا غیر مداوم بودن با روش های مناسب،بررسی شود.

علل خونریزی:

  • علل تناسلی غیر از رحم
  • علل غیر تناسلی
  • رحم

علل تناسلی غیر از رحم:

تومور های مهاجم واژن،ولو و سرویکس معمولا در معاینه آشکار می شوند.و هر توموری که کشف می

 شود باید بیوپسی شود.

علل غیر تناسلی:

آزمایش از نظر وجود خون در ادرار و مدفوع باید انجام شود.

علل رحمی:

علل خونریزی واژینال در حول و حوش یائسگی و یا بعد از آن با منشا رحمی:

  • آتروفی آندومتر
  • پولیپ های آندومتر
  • درمان با استروژن
  • هیپر پلازی آندومتر
  • کارسینوم یا سارکوم رحمی

نکته:

لیومیوم های رحمی نباید به عنوان علل خونریزی بعد از یائسگی در نظر گرفته شوند.

آتروفی آندومتر:

شایع ترین علت خونریزی رحمی بعد از یائسگی است.

زنان مبتلا به آتروفی آندومتر،معمولا از حدود ۱۰سال پیش یائسه شده اند.

در بیوپسی آندومتر اغلب بافت ناکافی یا فقط خون و موکوس به دست می آید و معمولا خونریزی بعد از

 بیوپسی قطع می شود.

پولیپ های آندومتر:

تشخیص پولیپ در بیوپسی های مطبی آندومتر و یا کورتاژ دشوار است.

ابزار تشخیصی پولیپ های آندومتر  سونوگرافی ترانس واژینال و هیستروسکوپی است.

پولیپ های آندومتر شناسایی نشده یا درمان نشده یکی از علل خونریزی مداوم یا راجعه هستند و منجر

 به هیسترکتومی غیر ضروری می شوند.

درمان با استروژن:

درمان با استروژن یکی از عوامل خطر اثبات شده برای هیپر پلازی و سرطان آندومتر است.

هیپرپلازی آندومتر:

منبع استروژن بیش از حد  ممکن است:

  • چاقی
  • تومور های تخمدانی ترشح کننده استروژن
  • استروژن برونزا

باشد.

سرطان آندومتر:

دوران قبل از یائسگی:درصورتی که خونریزی غیر طبیعی حالت مداوم یا راجعه داشته باشد یا بیمار دچار

چاقی یا فقدان مزمن تخمک گذاری باشد،باید احتمال سرطان آندومتر در نظر گرفته شود.

دوران بعد از یائسگی:سرطان آندومتر در دوران بعد از یائسگی باعث منومتروراژی،اولیگومنوره یا خونریزی

 های سیکلیک می شود که تا بعد از سن معمول یائسگی ادامه می یابد.

ارزیابی قبل از درمان در کارسینوم آندومتر:

آزمایش مدفوع از نظر خون مخفی

UA

رادیوگرافی قفسه سینه برای رد متاستازهای ریوی و ارزیابی وضعیت قلبی ریوی بیمار

EEG

MRIو سونوگرافی برای بررسی تهاجم به میومتر

تستهای عملکرد کلیه و کبد،تعیین گروه خونی و RH

PLT-CBC

در معاینه فیزیکی توجه به گره های لنفاوی بزرگ،توده های شکمی

اندازه گیری CA125سرم(نوعی شاخص آنتی ژنی که در بیماران مبتلا به سرطان های اپی تلیال پیشرفته

 تخمدان و بیماران مبتلا به سرطان پیشرفته یا متاستاتیک آندومتر افزایش می یابد.

متغیر های موثر بر پیش آگهی:

سن:به طور کلی زنان جوانتر مبتلا به سرطان آندومتر ،پیش آگهی بهتری نسبت به زنان مسن تر دارند.

درگیری آدنکس ها:پیش آگهی بیماران مبتلا به گسترش تومر به آدنکس ها بد تر است.

تهاجم به میومتر:چون میزان دسترسی سرطان به سیستم لنفاتیک با تهاجم تومور به میومتر افزایش

می یابد،افزایش عمق تهاجم به میومتر با افزایش احتمال گسترش خارج رحمی بیماری و عود بیماری

ارتباط دارد.

تهاجم به فضاهای لنفی-عروقی:

عامل خطر مستقلی برای عود بیماری و مرگ و میر ناشی از انواع سرطان های آندومتر است.

اندازه تومور:عامل پروگنوسیتیک(پیشگویی کننده)مهمی از نظر متاستاز به گره های لنفاوی و میزان

بقاست.

وضعیت گیرنده های هورمونی:میزان گیرنده های هورمونی استروژن و پروژسترون پیش آگهی بیماری را

 تعیین می کند.

در بیمارانی که تومور آنها از نظر یک یا  هر دوی این گیرنده ها مثبت است،میزان بقا بیشتر از بیمارانی

 است که در کارسینوم آنها این گیرنده ها وجود ندارد.

متاستاز به گره های لنفاوی:مهم ترین عامل پروگنوسیتیک در مراحل اولیه بالینی سرطان آندومتر است.

سیتولوژی صفاق:سیتولوژی مثبت صفاق از نظر بدخیمی فقط در صورتی که سرطان آندومتر به آندکس

ها،صفاق و گره های لنفاوی گسترش یافته باشد،اثر نامطلوبی بر میزان بقا دارد.اما اگر بیماری محدود به

 رحم باشد این امر صادق نیست.

درمان:

درمان جراحی

شیمی درمانی

پرتو درمانی

درمان جراحی

هیسترکتومی شکمی:

هیسترکتومی توتال شکمی همراه با سالپنگواوفورکتومی(برداشتن دو طرفه تخموان و لوله های رحمی)

اقدام جراحی اصلی برای درمان کارسینوم آندومتر است.

غدد لنفاوی نزدیک به تومور به منظور بررسی وجود سلول های سرطانی در آنها خارج می شوند.

هیسترکتومی واژینال:

اندیکاسیونها:

بیمار چاق است.

بیمار دارای پرولاپس وسیع رحمی-واژنی است.

در بیمارانی که در معرض خطر گسترش خارج رحمی بیماری هستند مناسب است.

معایب:

سالپنگواوفورکتومی از نظر تکنیکی مشکل است.

تجسس شکم و نمونه برداری از گره های لنفاوی امکان پذیر نیست.

پرتو درمانی

در مراحل اولیه سرطان های آندومتر،درمان جراحی اولیه و به دنبال آن پرتو درمانی است.

انواع پرتو درمانی:

پرتو درمانی داخل حفره ای

پرتو درمانی با پرتو خارجی:بیماران مبتلا به درگیری سرویکس و گسترش شناخته نشده یا مشکوک

خارج رحمی در لگن از پر تو درمانی با پرتو خارجی سود می برند.

پرتو درمانی با پرتو خارجی،بیماری میکروسکوپی گره های لنفاوی را پاک می کند و دوز اشعه وارد شده

 به عمق میومتر و زیر سروز را که ممکن است در صورت استفاده از پرتودرمانی داخل حفره ای دوز ناکافی

 دریافت کند،افزایش می دهد.

درمان هورمونی(پروژستین ها)

درمان کمکی با پروژستین در دوره بعد از جراحی برای کاهش خطر عود بیماری به کار می رود.

 

+ نوشته شده در  جمعه سی و یکم تیر 1390ساعت 18:29  توسط حسینی  |